Do robotic arms retrieve more lymph nodes during an esophagectomy?
Review Article

机器人食管切除术是否可以清扫更多的淋巴结？

Carlos Eduardo Domene, Paula Volpe

CIMA - Centro Integrado de Medicina Avançada, São Paulo, Brazil

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: None; (V) Data analysis and interpretation: None; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Carlos Eduardo Domene. Professor of Surgery University of Sao Paulo Medical School, São Paulo, Brazil. Email: cedomene@terra.com.br.

摘要：食管切除术被认为是一种并发症发病率和死亡率高的大型术式之一。食管切除术的临床效果与术者经验和医院体量直接相关。微创食管切除术（Minimal invasive esophagectomy，MIE）目的是实现经胸食管切除和彻底的淋巴结清扫，同时减少与开胸手术相关的并发症发病率。结果显示，MIE可显著降低术中失血量，缩短住院时间，淋巴结清扫数量和开放手术并无差异。

关键词：食管癌; 食管切除术; 机器人手术

Received: 28 December 2019; Accepted: 23 February 2020; Published: 25 June 2020.

doi: 10.21037/aoe.2020.02.03

历史回顾

胸腔镜食管切除术于1993年被首次报道，被称为整块食管切除术[1]。开放的食管切除术的死亡率为8%～23%，微创术式出现后显著下降到2%以下[2,3]。

Melvin等[4]于2002年首次进行经胸食管切除术。Horgan等[5]于2003年报道了18例经膈肌裂孔入路机器人辅助腹腔镜食管切除术，用于治疗高级别不典型增生和食管癌。Kernstin等[6]于2004年对14例手术患者引入了系统化的机器人辅助微创食管切除术（robotic assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE），他们率先成功的进行了三野淋巴结清扫的机器人食管切除术，该作者又于2008年报道了一个更大的病例数研究[7]，利用RAMIE与传统胸腔镜（video-thoracoscopic，VAMIE）入路的比较阐明了机器人手臂的优异灵活性，及与传统2D视角相比更优越的3D可视化视野。

机器人手术采用俯卧位[8]，可在无需选择性气管插管的情况下进行食管切除术，从而显著减少肺部并发症。这一肺部并发症是开放和腔镜食管切除术最显著的并发症之一[9]。

前言

食管癌位居全球癌症死亡原因的第6位。据估计，全球每年食管癌新发病例超过45万，同时有超过40万的与这一严重疾病相关的死亡病例。食管癌有两种最常见的病理类型：腺癌和鳞状细胞癌。它们在病因、好发部位和自然病程方面具有显著差异。鳞癌最重要的病因是烟草和酗酒，食管鳞癌发病位置高于腺癌，主要位于食管中段。腺癌更常合并胃食管反流，主要发生于食管胃结合部。食管癌的主要症状，吞咽困难，往往发生在疾病进展期，疾病的晚期诊断导致较差的预后，仅有不足三分之一的患者接受了根治性治疗；而对于接受了根治性治疗的患者，其5年生存率也不足三分之一[10]。

食管切除术是食管癌的首选治疗方法，但有较高的并发症发生率和死亡率。随着微创操作技术的发展、更好的围术期营养和临床护理的介入，以及更优的患者选择均导致围术期并发症发生率和死亡率随着时间推移而逐步下降。肺部并发症的发生率在微创手术方法发展后显著下降，且主要在于采用俯卧位后。较低的并发症发生率也导致死亡率的下降，更多的患者可接受辅助治疗[11]。

食管切除术是最具侵袭性的手术方法之一，手术效果与医院体量和团队的手术经验密切相关。开胸手术死亡率可高于10%，主要并发症的发生率也超过50%。通过腔镜或机器人入路的微创手术提供创伤更小的手术，以及更好的手术设备和可视化获得更精准的解剖和淋巴结清扫。这些微创手术使得出血量减少和住院时间缩短[12]。

胸腔镜手术于20世纪90年代初引入，机器人手术于21世纪初引入。经腹膈肌裂孔、Ivor-Lewis或McKeown食管切除术中都有两种微创技术的应用，一些文献报道微创手术可带来更好的临床疗效和较少的并发症的发生率[13]。

使用精细和微创器械的微创入路，胸腔镜手术和机器人食管切除手术具有一些差异，从而可能导致术后临床结果的改变：一方面，传统胸腔镜应用硬性器械限制了外科医生的解剖游离能力；另一方面，机器人手术提供了3D视角，利用可弯曲的器械进行更好的外科解剖，增加外科医生的灵活性[11]。通过减少手术创伤减少出血，减少并发症，缩短重症监护和住院时间，从而降低死亡率[14]。有证据表明，其他因素包括手术操作的标准化有助于降低并发症的发生率[15]；同时亦有研究人员努力交流经验和技巧，逐步规范经膈肌裂孔和经胸机器人食管切除术与淋巴结清扫的标准[16]，从而为专科中心提供更安全的机器人技术。

机器人手术还有其他一些优势。

其中之一是通过应用吲哚菁绿的实时近红外荧光技术来实现血管结构的可视化和淋巴结定位，从而可能降低食管切除术中瘘的发生率[15]。机器人手术的学习曲线需要50余例食管切除术才能达到，它可作为专科中心大体量外科医生的可选择手术[11]。

机器人手术的另一个潜在优势是通过应用3D视角、更纤细的设备和精确的解剖，触及常规胸腔镜无法到达的结构，从而能够进行传统的腔镜几乎不可能完成的手术[17,18]。机器人可达到食管切除术中两个关键区域：上纵隔和颈段食管。

在传统的方法中，需要颈部切口进行颈部解剖。通过安装可用于颈部入路的机器人臂，可以直接看到对颈部食管和淋巴结进行的三角测量和解剖[19]。应用传统腔镜设备进行喉返神经淋巴结清扫极具挑战性，主要对于上段食管癌的左侧喉返神经旁的淋巴结，可导致较高的肿瘤复发率和神经麻痹的发生率。通过机器人手术可有效降低这些并发症的发生率[20]。

机器人辅助食管切除术的系列研究

全机器人辅助食管切除术是可行的。Grimminger 等开展了100例机器人辅助食管切除术：与常规方法相比，全机器人辅助食管切除术和胸内管胃上提重建吻合术可带来更优及高度可控的淋巴结清扫。临床结果优于以往的常规手术方法：较少的呼吸机支持，更短的重症监护及住院时间，更低的肺部并发症的发生率。与常规手术方法有相似的肿瘤学结果，包括淋巴结清扫和R0切除[21]。

Chiu等[11]采用胸腔机器人辅助和腹腔镜的杂交手术进行McKeown三切口颈部吻合术，结果显示平均手术时间较长（超过8小时），失血量约300 mL，无肺部并发症，平均住院时间为13天。

Dunn等对40例患者进行机器人辅助经食管裂孔食管切除术，结果显示手术时间和失血量均可接受，术后并发症的发生率较低[22]；Potscher等研究也得出了相似的结论，33例机器人手术无中转或术中并发症的发生[14]。

Cerfolio 等报道了22例采用手工吻合的Ivor-Lewis机器人食管切除术。只有一例发生吻合口瘘，作者报道管胃缺血较少，且可避免左喉返神经损伤，提示该技术安全可行[23]。

一项回顾性研究收集并分析2007年3月—2014年12月连续接受RAMIE治疗的100例食管癌患者的临床、结果和生存数据。结果显示术后常见的并发症为非恶性胸腔积液（38%）和喉返神经损伤（33%）；30天死亡率为2%。RAMIE被认为是一种有效和安全的肿瘤学手术方式，对于严格筛选的患者而言，其手术时间可接受，失血量较少，且术后发病率亦可接受[22,24]。

在一个更大的系列研究中，有140例患者接受了手术（93.6%鳞状细胞癌），作者强调了学习曲线的重要性及其在减少并发症方面的影响。30例后，淋巴结清扫数量从25枚增加到45枚；60例后，声带麻痹从36%下降到17%；80例后，总手术时间（496 min降至433 min）、住院时间（24天降至14天）和吻合口瘘的发生率（15%降至2%）均显著减少[25,26]。

Kim等在21例食管癌患者中采用俯卧位，且作者之前没有胸腔镜手术经验[26]。作者强调机器人可获得更多的淋巴结清扫（38.0±14.2），且手术时间在8例之后显著减少。本研究表明，机器人手术进行食管切除术具有显著优势，降低了陡峭的学习曲线。

Guerra 等[27]进行了38例机器人辅助食管切除术，所有患者无中转，均为R0切除，淋巴结清扫个数为33枚[10-89]；术后发病率和死亡率分别为42%和10%；1年无病生存和总生存分别为78.9%和84.2%。van der Sluis 等[28]对108例潜在可切除的食管癌患者进行手术治疗，中位淋巴结清扫个数为26枚，5年生存率为42%，中位无病生存时间为21个月，中位总生存时间为9个月。所有51例肿瘤复发的患者中，仅6例患者出现局部复发（6%），31例患者远处复发（30%），14例患者合并局部和远处复发转移（14%）。Park等报道111例手术患者的R0切除率为97.4%；机器人收获更高的淋巴结清扫个数：总淋巴结清扫个数为43.5±1.4，纵隔淋巴结清扫个数为24.5±1.0，喉返神经旁淋巴结个数为9.7±0.7[29]。

在这些报道的病例系列中，机器人辅助微创食管切除术可获得临床可接受的肿瘤学结果，高比例的R0根治性切除和适当的淋巴结清扫，较长时间随访后较低的局部复发率。

机器人和微创食管切除术的比较

开放对比机器人

van der Sluis 等[30]在一项随机对照试验中对比机器人（RAMIE）和开放手术，结果显示RAMIE组手术总体和肺部并发症较少，术后疼痛较低，生活质量和功能恢复更好；同时两种方法的肿瘤学结果相似。

包含进展期食管癌患者的ROBOT临床试验结果显示RAMIE优于开放手术。RAMIE优势包括并发症发生率低，出血少，心肺并发症少，但R0切除和淋巴结清扫数量和开放手术相似[21]。

经膈肌裂孔腹腔镜对比机器人

Washington等[31]研究结果显示腹腔镜和机器人经裂孔食管切除术在R0切除和淋巴结清扫方面有相似的肿瘤学结果，作者认为机器人入路手术肿瘤学原则上不差于腹腔镜[31]。

机器人经膈肌裂孔对比胸腔镜

机器人经裂孔食管切除术（robotic trans hiatal esophagectomy，RTHE）与经胸入路（RAMIE）的比较结果表明，RTHE术后患者生活质量更好[32]。

另一项研究对比了两种手术入路在37例低位食管癌患者中的应用，结果显示RTHE在身体、情感、社会及疼痛方面的评分均优于RAMIE；两年后RTHE组患者生活质量、疼痛、疲劳、口干、失眠得分高于RAMIE，而饮食失调、体质和营养等方面的症状与RAMIE相似[33]。

机器人辅助（RAMIE）、腔镜辅助（VAMIE）对比开胸食管切除术（OT）

基于美国国家癌症数据库（National Cancer Data Base，NDCB）大样本数据，两项研究发表并对比了RAMIE、VAMIE和OT三种手术入路的临床结果[34]。

其中一项研究共纳入了9217例，包含RAMIE（581例，6.3%）、VAMIE（2379例，25.8%）和OT（6257例，67.9%）的匹配前和匹配后的数据队列。RAMIE组的30天死亡率更高。OT组的淋巴结清扫个数均少于RAMIE和VAMIE组。生存方面无统计学差异（RAMIE，48个月；VAMIE，44个月；OT，41个月）。经过倾向匹配后每组纳入569例患者，结果显示：三组收获淋巴结数量和生存率（48个月、49个月和44个月）均无差异。因此，作者认为，外科医生的经验和专业知识可能比食管切除术的手术方法对结果影响更大[34]。

另一项基于NCDB数据库的研究纳入5 553例（7.8% RAMIE，28.4% VAMIE，63.8% OT）0～Ⅲ期食管癌患者[12]。三组间住院时间、30天再入院率、死亡率和总生存率的比较结果差异无统计学意义。而之前的研究结果显示RAMIE组在上纵隔淋巴结清扫中有更好的效果，而更彻底的纵隔淋巴结清扫带来了更好的5年无病和总生存率[34]。

胸腔镜对比机器人

胸腔镜食管切除术（VAMIE）与机器人辅助（RAMIE）McKeown术[13,35]的临床特征相似的食管癌患者进行比较，结果显示两组手术时间、出血量和淋巴结清扫个数均相似；两组间的并发症和死亡率、R0切除或重症监护和住院时间均无显著差异，据此得出结论两种手术方法具有可比性。机器人与胸腔镜手术方法有一些不同，包括更好的光学显像，稳定的视频镜头，更纤细和可旋转的仪器设备，使其可以在狭小空间进行更困难的解剖和操作，以及术者坐着操作的舒适性。机器人的缺点是比传统胸腔镜更高的安装和维护成本，需要更专业的培训及术中外科医生与患者的分离。

机器人（RAMIE）对比腔镜（VAMIE）

RAMIE和VAMIE相比，有研究显示两组患者的并发症发生率相似，但ICU住院时间明显缩短[17,36]，RAMIE组淋巴结清扫有优于VAMIE的趋势[37]。

一项包括1 862例患者（每组931例）的Meta分析结果显示，R0切除率、中转开放率、30天死亡率、90天死亡率、住院死亡率、术后并发症、收获淋巴结数量、手术时间和住院时间没有显著差异。RAMIE组失血量明显降低，声带麻痹发生率明显低于VAMIE组[38]。

在过去的20年里，VAMIE的重要进步使得经验丰富的手术医生可取得更好的手术结果，但淋巴结切除术因为技术限制（有限的手术操作空间和2D视野）仍然是VAMIE的一个重要挑战，尤其是左侧喉返神经旁淋巴结清扫；随机临床研究表明RAMIE在减少喉返神经旁淋巴结清扫导致的声带麻痹方面具有显著优势[20]。

Suda 等[39]在36例食管鳞癌患者中比较了RAMIE和VAMIE，结果显示和RAMIE相比，VAMIE的声带麻痹和声音嘶哑的发生率更高，而这归因于机器人更好的可视化和人体工程学水平，以及机器人手术的更安全的解剖。

Chao 等[20,40,41]发表了一系列的McKeown食管切除术和双侧喉返神经淋巴结清扫术，比较了食管鳞癌患者RAMIE和VAMIE两种手术方法，结果显示两组间唯一的差异就是喉返神经旁淋巴结清扫，主要是左侧喉返神经，两组肺部并发症和声带麻痹的发生率相似。

Deng 等[17,42]在一项比较RAMIE和VAMIE的前瞻性随机对照试验中共纳入84例患者，每组42例。结果显示两组并发症及住院时间相似，RAMIE手术时间更长，但淋巴结清扫总数（21.9枚vs17.8枚）、右喉返神经旁淋巴结（2.1枚vs1.2枚）、腹部淋巴结（10.8枚vs7.2枚）清扫均优于VAMIE[17,42]。Kim等也得到了类似的研究结果，RAMIE右侧喉返神经旁淋巴结清扫数量高于VAMIE（分别为2.1枚和1.2枚），神经麻痹的发生率相同[43]。

Park 等[44]在105例食管鳞癌患者中进行了相似的研究，结果表明两组手术时间、手术结果和长期生存结果相同，5年生存率相似（分别为69%和59%）。RAMIE在三个区域都存在淋巴结清扫方面的优势[总数（37.3±17.1枚vs28.7±11.8枚），上纵隔（10.7±9.7枚vs6.3±9.3枚）和腹部（12.2±8.7枚vs7.8±7.1枚）]。然而，有文献表明更好的淋巴结清扫对长期生存并没有没有影响[27]。

机器人手术通过直视和3D视角为颈部淋巴结清扫提供了一种新的手术方法，而这在开放手术中不可能完成，通过传统的腔镜入路也几乎不可能[44]。这种方法使得对于淋巴结阳性的患者进行开放或腔镜手术无法完成的淋巴结清扫成为可能[45,46]，尽管根治性手术的并发症和死亡率更高，但肿瘤学治疗效果与更多的低位食管癌相当[46]。

评论

食管切除术仍然是具有挑战性的手术之一，有显著的死亡率。食管切除术复杂，同一手术往往涉及颈、胸和腹部三个区域，手术时间长。为了降低手术并发症的发生率需要熟练的外科医生、训练有素的外科团队、麻醉方面的仔细观察、专业的监护病房设施和长期住院期间的细心关注。

在过去的20年里，胸腔镜逐步取代开胸术，微创技术的应用，对手术创伤的代谢反应产生巨大的影响，提高了手术的安全性和有效性，显著降低了轻微的以及主要的并发症和死亡率。无选择性插管的俯卧位决定了更好的肺部并发症的发生率。VAMIE不差于OT，且重症监护病房和住院时间逐步缩短。VAMIE可获得同开放食管切除术相似或更好的肿瘤学结果[13,47]。

近期，为了克服传统胸腔镜方法的局限性，人们引入了机器人手术。

  • 特别在需要阳性的淋巴结清扫时，二维视野和不稳定的镜头使得手术视野的可视化更加困难。
  • 硬性器械限制手术灵活性，导致术中程序繁琐，特别是在胸部，尤其是食管上段区域。
  • 传统腔镜在胸腔无法获得合适的食管上三角操作和解剖。
  • 硬性和粗大的器械设备无法进入有限的颈部区域。

关于机器人在外科手术中的优势仍存在争议。新进获取该技术，由于高成本导致其应用上的限制，外科医生本身对于需要艰苦训练和长期完成的新技术的抵制，是影响机器人平台推广的因素之一。

在泌尿外科，使用机器人治疗前列腺癌几乎达成了共识。这可能是外科手术中最重要的一致意见之一，由于腹腔镜手术和现有器械的限制，腹腔镜泌尿外科手术要求很高，而且在技术上具有挑战性，这些原因均促使泌尿外科医生将开放手术转移至机器人手术。

机器人在其他专业的应用差异较大，妇科手术的应用也显著增加，主要是子宫切除术。在普通外科领域，机器人手术平台已经被用于几乎所有的手术，从腹壁缺损到肝切除术，在不同的医院、地区和国家的接受率也不同。在胸外科手术中，机器人的使用增长缓慢，这和将胸腔镜方法引入这一特殊专业相类似。

有一些激进的作者声称，机器人代表了一种前瞻性的技术，这种技术的应用永远不会出现，而不仅仅是真正改变手术结果和患者的预后[13,47]。

腔镜平台和机器人平台之间有一些非常重要的差异（和优势）；其中一些可以通过传统的腔镜设备来克服，但其他一些则不能。

第一个区别是三维可视化摄像机系统。在目前的达芬奇模型中，通过控制台就可以看到手术视野，就好像将外科医生置于手术“腔内”，与解剖结构非常接近。未来的大多数机器人平台将不再使用这项技术，而是通过3D视觉系统与眼球跟踪系统的监视器或传统的眼镜来创建3D成像。目前的一些腹腔镜手术已经采用了这一概念。

而为机器人系统开发的腕式器械也可以设计用于腹腔镜手术，但有一些不同。

然而，机器人系统最重要的概念，引起外科手术的转变，是外科医生的手术和器械的分离，创造了一个可无限置入的软件来帮助改善手术操作的环境。外科医生坐在一个更符合人体工程学的位置，减少了长期手术中的疲劳及灵活性的损失。镜头和仪器直接受控于外科医师，没有腹腔镜的支点效应；在这个系统中，仪器的尖端向外科医生手臂的相反位置移动，存在震颤放大。在机器人系统中，这些仪器有7个自由度，可有效控制震颤。通过示踪剂的应用突显的结构或血管，特殊的透镜，帮助控制仪器和操作幅度的软件，未来的“智能”仪器来识别结构和组织，使用大数据来帮助识别结构并在手术过程中实时作出决策，机器学习和随着创新发展而带来的诸多可能性，可执行当前的开放和腔镜系统无法执行的新的手术操作。

这个全新的系统将有助于简化非常困难和复杂的手术[32]。关于食管手术，稳定的3D图像允许术者非常贴近的观察手术视野，更精准的解剖食管和周围组织，有助于保护重要的微小的纵隔结构[48]。这一点在纵隔尤其重要，稳定的镜头和放大十倍的视野使得因呼吸和心脏、主动脉[33]搏动引起的组织持续运动中的精细结构的操作更加安全。染料的应用和现有的吲哚菁绿近红外荧光成像血管造影，有助于识别管胃血管，定位淋巴结和血管结构，从而防止术中意外损伤，有助于克服这些手术的学习曲线。开发识别组织结构甚至恶性肿瘤的软件，这项技术在未来具有巨大的应用潜力[49]。

当前机器人系统亦有很多已知的缺点。该高成本、维护和使用者有限，阻止了该系统的迅速普及。该平台很繁琐，限制了床边外科医生和辅助人员的移动；至少在手术操作的初期，所需的对接和拆卸器械增加了手术时间[47]。

越来越多的证据表明，传统胸腔镜手术相对于开放食管切除术的优势，即减少手术创伤，减少出血，缩短重症监护病房和住院时间，降低发病率和死亡率，可以进一步通过机器人来优化[32]。食管切除术中的机器人辅助技术已经被描述为执行类似于胸腔镜入路的手术操作，机器人系统的普及最终可能会出现新的手术操作[13,50]。

一种与颈部入路相关的全机器人经裂孔手术已被用来减少术后肺部并发症，并维持原有的纵隔淋巴结清扫效果；其短期结果是有前途的[51]。而其他组合，如俯卧位和机器人四臂的应用可帮助完成纵隔解剖[50]。

关于机器人手术和传统胸腔镜手术的优势的对比尚没有达成共识。现有的文献有限，病例数量相对较少，并且使用了多种技术，最终很难确定机器人辅助手术存有优势的确切定论；但至少可以得出结论这两种技术在术后短期结果方面具有相似比性[13,50]。

淋巴结清扫是根治性食管切除术的关键组成部分，RAMIE淋巴结清扫是否优于VAMIE尚不清楚。还存有其他影响结果的因素，如患者的挑选准备，外科医生的专业知识和适合的手术环境[14]。

关于机器人在淋巴结清扫方面的优势文献报道亦有相互矛盾的结果：一些文献显示机器人的优势，另一些则报道并无差异。比较这两种技术的研究，如Weksler等[34]发现11例RAMIE和26例VAMIE患者的淋巴结清扫数量相同（平均淋巴结清扫数量均为23枚）。Suda等[39]在比较16例RAMIE和20例VAMIE患者的研究中，RAMIE和VAMIE的淋巴结清扫数量相当（平均数量分别为37.5枚和39枚）。Yerokun等[52]在340名患者（170例RAMIE和170例VAMIE患者）中也发现了相似的结果（平均淋巴结清扫数量均为16枚）。其他研究则报道了机器人手术淋巴结清扫方面的优势。Park等[53]在一项包括62例RAMIE和43例VAMIE患者的比较研究中发现，RAMIE组的淋巴结清扫总数（37.3枚vs28.7枚），上纵隔 （10.7枚vs6.3枚）和腹部（12.2枚vs7.8枚）淋巴结清扫与VAMIE组相比均显著增加。Chao等[40]研究发现两组总的淋巴结清扫个数并无显著差异（37.2枚vs36.2枚），但RAMIE左侧喉返神经旁淋巴结清扫明显高于VAMIE（5.3枚vs3.4枚）。其他研究也到了相似的结果，如Kim等[26]报道的喉返神经旁淋巴结清扫 （RAMIE 2.1枚，VAMIE 1.2枚），但不增加喉返神经麻痹的发生率，以及Motoyama等[54]报道的RAMIE在清扫左喉返神经周围淋巴结方面的优势（RAIE 6枚，VAMIE 4枚）。

机器人手术是一种正在发展中的技术，它可能使得手术进行的更加安全，更加完整，并减少手术创伤和术后并发症的发生[13]。

结论

食管切除术困难、复杂、耗时，并与很高的发病率和死亡率相关。微创技术的应用是为了在不影响手术安全性和有效性的情况下，降低手术的发病率和死亡率。在过去的20年里，许多关于微创食管切除术的安全性和有效性的文献均证实了常规胸腹腔镜微创食管切除术的短期和长期结果与开放食管切除术相似。机器人辅助技术的作用仍需要通过越来越多的RAMIE和VAMIE的随机对照试验和长期的肿瘤学数据来建立[45,55]。虽然对患者的直接临床获益可能难以阐明，但对外科医生减轻手术操作压力和长时间手术操作导致的创伤和损伤方面的益处是显而易见的[56]。

RAMIE在术后并发症、住院时间和生活质量方面都优于开放食管切除术，但RAMIE较常规VAMIE的优势还不确定，RAMIE的成本效益是一个真正存在的问题[55]。对于一些作者来说，最好的方法是让具有不同经验和技能的外科医生以侵入性最小的手术操作提供一致性的良好的手术结果[57]。机器人辅助的一些潜在优势可能会改善术后结果。其中之一是使得安全的手工缝合成为可能，而不是依靠器械胸内吻合，但需要证实其在降低吻合口瘘和和狭窄方面的优势。另一个潜在的优势显然是RAMIE在胸廓入口处沿喉返神经进行精细和安全的解剖，允许切除肿瘤及位于上纵隔的淋巴结。更重要的是可通过引入新技术和软件来改进计算机化的手术平台，甚至可应用图像引导手术[55]。

综上所述，机器人辅助切除食管癌是可行的，但其真正的获益尚未得到证实。机器人的局限性和缺点，将会不断被新软件和技术克服，有一致的证据表明，机器人辅助已经充分应用于食管切除术中[58]，但当前的文献表明，没有数据支持机器人辅助比标准微创食管切除术存在优势[59]。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors （Fernando A. M. Herbella, Rafael M. Laurino Neto, and Rafael C. Katayama） for the series “How Can We Improve Outcomes for Esophageal Cancer?” published in Annals of Esophagus. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form （available at http://dx.doi.org/10.21037/aoe.2020.02.03）. The series “How Can We Improve Outcomes for Esophageal Cancer?” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License （CC BY-NC-ND 4.0）, which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited （including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license）. See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
段晓峰
主治医师，医学博士，就职于天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤微创外科。现担任吴阶平医学会模拟医学部胸外科专委会青年委员，天津市中西医结合学会临床营养治疗专委会青年委员，国际食管疾病协会（ISDE）会员，中国抗癌协会会员；同时担任《中华胸部外科电子杂志》中青年编委，《Annals of Thoracic Surgery》等SCI杂志审稿专家。2017年-2018年美国南卡罗莱纳州医科大学癌症中心访问学习。主持多项国家级及省部级课题。发表国内外学术论文30余篇。2020年CSCO UNDER35 优秀青年肿瘤医生。参编、参译《食管外科》、《食管癌诊断和治疗》等著作。（更新时间：2021/8/12）
审校介绍
孙晓雁
1995年毕业于兰州大学医学院临床医学系，1998年获兰州大学医学院胸外科硕士学位，2001年获空军军医大学胸腔外科博士学位，导师是我国胸外科鼻祖之一的刘琨教授。自2001年博士毕业以后在空军军医大学唐都医院胸外科工作，2009年调动去解放军174医院胸外科工作（福建厦门），2018年转业后在厦门弘爱医院胸外科工作。本人一直从事胸外科临床工作，临床工作基本功扎实，临床思维逻辑清晰严密，了解国内外本学科的前沿进展及趋势。硕士博士期间毕业论文分别研究食管癌和肺癌的基因异常。爱好英语学习，本科期间通过大学英语6级考试，可不借助工具阅读外文文献。可以配合主刀完成高难度的胸外科手术，经治患者数千例，从未发生医疗差错及事故。在硕博研究生学习期间，掌握了临床及基础科研的方法和常用分子生物学技术，能够自主进行课题设计、实验规划、数据分析及相关的实验工作。工作期间主持承担省市级科研课题1项，获奖4次，发表论文10余篇。（更新时间：2021/8/12）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/aoe.2020.02.03
Cite this article as: Domene CE, Volpe P. Do robotic arms retrieve more lymph nodes during an esophagectomy? Ann Esophagus 2020;3:13.

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