Obesity and outcomes for esophagectomy
Review Article

肥胖症和食管切除术的结果

Rafael C. Katayama, Fernando A. M. Herbella, Leonardo M. Del Grande, Rafael Laurino Neto

Esophagus and Stomach Division, Department of Surgery, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brazil

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: All authors; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: None; (V) Data analysis and interpretation: None; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Dr. Rafael C. Katayama. Rua Tabapuã 1123, Cj 21, São Paulo, SP CEP 04533-014, Brazil. Email: rafaelcaue@hotmail.com.

摘要：肥胖症发病率在全球范围内呈上升趋势。与此同时，近几十年来，食管癌在西方国家的患病率显著升高。多项关于高体重指数（BMI）对食管切除术后病程和存活率影响的研究显示出相互矛盾的结果。本研究是对肥胖患者食管切除术结果相关文献的叙述性概述。在进行复杂手术时，肥胖会为外科医生带来挑战。虽然肥胖症不能成为食管切除术的独立禁忌证，但内脏脂肪可能会加重围手术期的发病率。因此，外科医生应确保仔细处理并发症，并保持较低的并发症调查和处理门槛。

关键词：食管切除术; 肥胖症; 结果; 发病率; 死亡率

Received: 12 November 2019; Accepted: 17 December 2019; Published: 25 March 2020.

doi: 10.21037/aoe.2019.12.06

引言

肥胖症在全球范围内呈上升趋势。在美国，约有69%的人口超重，36%的人口肥胖[1]。在大多数欧洲国家，超重个体的数量可达总人口的40%～50%[2]。与此同时，近几十年来西方国家食管癌的患病率显著增加[3]。食管癌是全球第八大常见癌症，也是全球第六大癌症死亡原因[4]。因此，食管外科医生将面临更多患有食管或食管胃交界处恶性疾病的肥胖患者（OB），这些患者是手术治疗的潜在候选人。

食管切除术与较高的发病率和死亡率有关[5]。目前还没有完全明确肥胖症是否会导致这些数据的恶化，但肥胖可能会影响临床决策和结果。大多数外科医生将肥胖视为一项技术挑战，并且在面对高体重指数(BMI)患者时可能会改变他们的手术选择。此外，由于腹压升高和影响手术预后相关的并发症出现，OB可能出现通气不足、剩余容量和呼气储备容量减少等症状[6,7]。

本研究旨在回顾肥胖对食管切除术结果的可能影响。

方法

本研究通过 PubMed 数据库对 2007—2019 年关于肥胖症患者食管切除术结果的文献进行了叙述性概述。 搜索包括人体研究，关键词是“食管切除术”“肥胖和食管切除术”“食管切除术和预后”。

肥胖与并发症

一些研究表明，OB的食管切除术是可行的，其发病率和死亡率与体重正常患者（NW）相似。然而，较高的特定并发症发生率表明对OB进行手术在技术上可能更加困难。

一些西方国家的研究发现，OB的围手术期失血[6,8]、吻合口瘘[6,9]和喉返神经损伤[8]的发生率较高。由英国小组进行的一项荟萃分析证实了这些发现：与 BMI＜30的患者相比，BMI>30的患者的吻合口瘘率高达35%（P=0.003；RR：0.857；95% CI: 0.497, 0.867)[10]。同样，过多的皮下脂肪似乎会增加伤口感染的风险[11,12]。在东方，一个日本的医学小组在微创食管切除术之前使用 CT 扫描来定义纵隔脂肪沉积 (MFA) 患者，他们也得出了类似的发现并获得了 MFA 与手术时间延长之间的正相关关系。这个小组还发现 OB 中喉返神经麻痹的发生率较高[13]。一年后，他们在同一家医院完成了研究。这次，他们使用 CT 扫描来评估患者的情况，发现高度内脏肥胖 (HVO)、手术时间延长和失血量呈正相关[14]，表明过多的脂肪组织应该是手术过程的障碍。同时，最近来自中国的一项荟萃分析表明，与 NW 组相比，OB 组的吻合口瘘，以及血栓栓塞和肺部并发症发生率更高[15]，其中的原因是除了 Virchow 三联征所证明的更高的血栓栓塞风险之外，OB 可能具有更差的肺活量和免疫反应。

另一方面，一些研究没有发现肥胖对手术并发症存在显著影响。根据 BMI指数，一组来自斯堪的纳维亚的数据发现主要并发症的发生率OB与NW相似（甚至是吻合口瘘）[16]。相比之下，尽管 OB 组中糖尿病、食管裂孔疝和巴雷特食管的占比增加，但其他研究也没有将围手术期发病率、死亡率、失血量、手术时间和R0切除率与BMI指数相关联[17,18]。一项涵盖1980年—2012年食管切除术的荟萃分析和这些结果是一致的，即在总体并发症、再手术、死亡率或伤口感染方面，OB和NW没有差异。然而，当患者存在糖尿病和肥胖症时，吻合口瘘的发生率会升高。这项荟萃分析的作者们还注意到，OB 比 NW 有更多的合并症，因此很多 OB 可能被视为高危患者并被排除在手术治疗之外[19]。

当然，外科医生往往较保守，根据患者的并发症情况建议减少手术治疗，因此，这肯定是一个明显的偏差，可以证明前述相互矛盾的结果是合理的。此外，作者仅采用BMI作为分类，忽略了内脏肥胖和外周肥胖之间的差异。唯一一项评估内脏肥胖的研究发现，随着内脏脂肪的积累，围手术期的发病率更高[14]。

肥胖与生存率

之前提到的日本医学小组再次证明，HVO与术前治疗反应差和总生存期较差有关[14]。他们提出这个结果应该与肥胖患者的慢性组织炎症和更大的手术炎症反应相关[20]，并基于最近的研究表明内脏肥胖症会加剧急性炎症反应，内脏肥胖与血清促炎症细胞因子水平高于抗炎细胞因子水平和脓毒症患者 90 天死亡率较高有关[21,22]。此外，据相关报道，VFA 与急性胰腺炎患者全身炎症反应综合征的发生和疾病严重程度相关[21]。

肥胖症可能会影响淋巴结清扫术中取出的淋巴结数量。 2013 年，一个中国医学小组比较了食管鳞状细胞癌患者食管切除术的结果。根据 BMI ，患者的3 年总生存率没有差异，但高 BMI 组的疾病复发率更高，尽管没有达到统计学显著性。作者认为，这些发现应该反映了与纵隔脂肪组织相关的淋巴结切除术的技术难度，因为高 BMI 组的淋巴结切除数量较少[23]。相反，其他研究与这些结果相矛盾，表明无论患者的 BMI是多少，被取出的淋巴结数量都是相等的[9,17,18]。虽然我们不确定切除的淋巴结数量是否存在差异，但这一事实似乎不是判定总生存率的基础。

大多数研究都认为肥胖不影响死亡率[9,10]。芝加哥的一个小组研究了 2010—2013 年接受食管切除术的患者数据，他们发现所有组的总生存率相同，这与其他一些西方研究相矛盾。这些研究观察到 OB 比体重不足 (UW) 组的总生存率更高，他们认为营养不良比肥胖更糟糕，因为需要在手术前提供营养支持[24]。欧洲研究报告了类似的结果：在 1～2 年和 5 年的随访中没有总生存率差异[16]。一个中国小组证实了西方的发现，在他们的研究中食管鳞癌患者占多数，采用Ivor Lewis技术进行手术。随访时间为 30 个月，发病率或死亡率并无差异[17]。我们认为这些发现可能与 BMI 较高组中更好的营养状况和更低的恶病质相关。

与之前的西方和亚洲研究相反，一项中国的荟萃分析描述了鳞状细胞食管癌 OB 食管切除术后 5 年总生存率恶化，5 年总生存率分别为 NW 40.8%、OW 44.7%、OB 24.8%、P=0.03[25]。然而，亚洲群体对 OB 的定义中为BMI相对较低，并且他们的鳞状细胞癌比腺癌更多，因此这可能是一种偏差。此外，Okamura 证明 HVO 与术前治疗反应差和总生存期较差有关，内脏脂肪再次在结果分析中发挥了重要作用[14]。

结论

肥胖是一种慢性疾病，在全球范围内呈上升趋势，主要发生在西方世界[1,2]。毫无疑问，食管切除术是一项对手术者要求很高的手术，大多数外科医生都对肥胖患者进行手术有所顾虑。然而，目前人们尚不清楚肥胖是否是导致更严重的发病率和死亡率的独立因素。

肥胖对于外科医生来说在技术上具有挑战性，主要原因是在复杂的手术中，超出BMI指标的内脏脂肪似乎会加重围手术期的发病率[14]。此外，肥胖患者比普通患者有更多的并发症[19]，在医生决定手术治疗时应该作为一种选择偏差。

大多数研究表明肥胖患者与其他患者相比，总生存率相同[9,10]，这可以由更好的营养状况和更低的恶病质来解释。

虽然肥胖症不能成为食管切除术的独立禁忌证，但内脏脂肪似乎会加重围手术期的发病率；因此，外科医生应确保对并发症进行细致的检查，并对并发症的调查和处理保持较低的门槛。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Fernando A. M. Herbella, Rafael Laurino Neto and Rafael C. Katayama) for the series “How Can We Improve Outcomes for Esophageal Cancer?” published in Annals of Esophagus. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/aoe.2019.12.06). The series “How Can We Improve Outcomes for Esophageal Cancer?” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. RCK, FAMH and RLN served as the unpaid Guest Editors of the series. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
杨凡
美国南加州大学传媒专业本科及研究生毕业，日常爱好为公众号写作、钢琴演奏、小提琴演奏和摩托车驾驶。现工作于美国威廉斯蒂芬妮基金会，工作内容为服务少数族裔社区，负责市场推广、社交媒体管理以及为基金会提供信息技术支持。（更新时间：2021/8/10）
审校介绍
曲金荣
主任医师，博士，郑州大学博士研究生导师、国际研究生导师，哈佛医学院访问学者，放射科副主任。中华放射学会青年委员、中华放射学会腹部学组委员、中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会委员、河南省抗癌协会肿瘤影像专业委员会副主任委员、河南省医学会放射学专科分会常务委员等职。河南省学术技术带头人、河南省青年科技人才奖、首批河南省高层次人才，获得国家自然科学基金面上项目、省厅级等课题多项，省厅级成果奖多项。国际上率先使用MRI对食管癌进行研究及对小肝癌的早期诊断等，培养的研究生发表SCI文章数十篇并多次被国际会议接收为口头报告，相关食管MRI研究被2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南首次加入并引用。（更新时间：2021/8/10）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/aoe.2019.12.06
Cite this article as: Katayama RC, Herbella FAM, Del Grande LM, Neto RL. Obesity and outcomes for esophagectomy. Ann Esophagus 2020;3:9.

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